실비보험 청구 면책기간 보험금 지급거절

실비보험은 의료비를 보장받는 만능보험이라고 생각하고 있다면 오산이다. 실비보험에는 대부분 피보험자가 잘 알지 못하고 있거나 설령 알고 있더라도 정확히 알지 못하는 면책기간 때문에 지출한 의료비 보험금 청구 시 보험사의 지급 거절로 피보험자가 좌절하는 경우가 있기 때문이다.

 

피보험자가 실비 보험금을 청구하여 보험금을 잘 받아오다가 어느 시점에서 보험사로부터 보험금 지급 거절을 받아볼 때까지는 면책기간에 대하여 모르거나 인식하지 못하는 경우가 대부분 일 것이다. 보험사가 면책기간을 근거로 보험금 지급을 거절할 수 있음을 간과함으로써 보험금 보장을 받지 못해 피해를 보게 되는 것이다.

 

실비보험 청구 면책기간 보험금 지급 거절

 

 

이에 실비보험에서 피보험자가 반드시 알아야 하는 면책기간, 보험금청구기간에 대하여 알아보겠다.

 

1. 실비보험 (=실손의료보험) 청구 시 확인할 내용

실비보험에 왜 가입하냐고 묻는 다면 가입한 모든 사람들은 언제 무슨 이유로 어떻게 아프게 될지 모르는 병으로 인하여 부담하게 되는 병원비등 막대한 금전적 의료비 부담에 대하여 미래를 대비하기 위하여 가입하는 것이라고 답(答) 할 것이다.

 

문제는 피보험자가 의료비를 보장받는 다는 기대로 실비보험에 가입하였겠지만 면책기간 등과 같은 실비보험 보장 전반에 대하여는 명확하게 아는 사람이 많지 않은데 문제가 있다고 할 것이다.

 

가장 안타까운 것은 보험금 청구를 했는데 지급 거절을 당하는 경우로서 지급거절을 당하는 그 순간까지 지급거절이 되는 사유를 모른다는 것이다.

 

실비보험이니까 병원비 약값등으로 지출한 의료비에 대하여 청구를 하면 대부분 보장을 받을 수 있다고 믿고 있다가 보험금 전부를 지급 거절받는 충격은 매우 크다.

실비보험은 치료 비용이 많이 들어가고 치료 기간마저 길어진다면 금전적 부담은 막대할 것이기 때문이다.

 

대표적으로 보험금을 청구하였으나 지급거절되는 경우는 면책기간 내 보험금 청구하는 것이다. 사실 피보험자는 면책기간이 있는 줄 모르고서 청구하는 경우가 대부분이다.

면책기간이 있어 보험금 지급거절이 되는 줄 알고 있었다면 면책기간 내 보험금 청구는 하지 않을 것이다.

 

만약 면책기간을 모르고서 보험금 청구하여 거절을 받는다면 누구 잘못일까? 시시비비를 가린 듯 무슨 소용이 있을까?

 

결과적으로

면책기간 내 보험금을 청구하여 보험사로부터 실비보험금 보장을 받지 못하는 피보험자만 억울할 따름일 것이다.

실제로 아는 지인이 면책기간을 모르고서 실비보험을 청구하였다가 거절당하여 속상해하는 경우를 얼마 전에 본 경험이 있었다.

 

그러므로 실비보험에 가입 중이라면 지금부터라도 피보험자로서 꼭 알고 있어야 하는 자신의 실비보험 면책기간을 확인해 보기 바란다.

실비보험을 제대로 활용하기 위해서는 반드시 면책기간, 감액기간, 보상면제 또는 감액보상만 지급하는 기간은 반드시 알고 있어야 하는 것이다.

 

약관을 확인해보기 바란다. 진료 보장항목에 대한 약관 확인은 필수이다.

• 면책기간, 감액기간을 확인한다 [면책기간 180일(2009 8 이전 가입) 90일(2009 8 이후 가입)] 1년 이상 병원치료를 진행하고 보험금을 받은 경우 면책기간이 적용되고 면책기간이 경과되면 다시 원래대로 보장을 받는다.
• 가입 시 보장시점이 가입 첫날부터 되는지 확인한다
• 급여 비급여 항목을 확인한다.
• 자기 부담금을 확인한다. 4세대부터 급여 20% 비급여 30%를 적용한다.
• 최대보장가능한도 와 실제 보장 필요조건 확인을 한다.
• 1년마다 보험료 갱신, 4세대 5년마다 재가입 해아 한다. 보험료 차등제 적용
• 직전해에 청구한 비급여 항목에 따라 보험할증은 어떻게 되는지 확인해 보라
• 약값보장 디렉트에서는 해주지 않는다 또한 도수치료 체외충격파치료 증식치료 비급여주사 비급여 MRI/MRA비급여항목 보장하지 않는다. 보장받기 위해서는 비급여 특약 가입이 필요하다

 

[실비보험 면책기간]

 

[사진=니리치DB]

 

실비보험 면책기간은 상해사고일 질병 진단일부터 365일간은 같은 질병으로 보장받을 수 있으나 365일 이 지나고 난 후 90(또는 180) 일 면책기간이 생긴다.

이 90일의 면책기간 동안은 같은 질병의 입원처치는 지급이 안된다.(면책일 수는 가입시기에 따라 다르다)

 

면책기간, 통원의료비 1년간 청구회수, 보장한도등에 대하여는 첨부[실손보험 면책기간] 파일을 참조하기 바란다.

실손면책기간.xlsx

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[면책기간 미보장 사례]

'실비보험 면책기간 중이어서 보험금을 지급할 수 없습니다'라는 안내는 받지 말도록 하자.

면책기간 : 90일(180일) / 보험 청구기간 : 3년

당뇨 혈압 암 같은 질환자의 경우 면책기간 적용에 주의할 필요가 있겠다.

 

[사례 1] 점막하근종 자궁경 수술을 한 이후 실비 청구를 하였으나 실비 면책기간 중이어서 입원금액 등이 거절

→처음 수술을 받은 후 1년이 지난 시점에 다시 수술을 하고 의료비 보험 청구를 하였으나 면책기간에 입원 수술 치료를 받으므로써 의료비 보장을 받지 못한 사례이다.

 

수술입원 전 보험 담당자에게 확인하여 실비보험청구가능 여부를 확인 후 급하게 입원치료가 필요하지 않았다면 입원 날자를 면책기간 이후로 하여 보장을 받을 수 있었을 것이다.

 

실비 보험은 의료비를 내고 나중에 일정범위에서 보험금을 받는 보험상품으로 21년 4월 4세대 출시로 이전세대보험과 차이점이 있다. 2009 9월 이전 : 보장금액 보장률이 조금씩 다르며, 2009 9월 이후는 보상범위 보상 항목 요건등의 차이점이 없어졌다.

 

4세대 실비는 통원 입원을 합하여 연간 5,000만 원 한도가 있으며 통원 1회 보장한도는 20만 원 도수치료 연간최대보장한도 50회이다. 50회라고 해서 무조건 50회 보장하는 것이 아니라 10회씩 치료를 받고 실제로 병적증상이 나아짐을 입증해야 연속해서 보장이 가능하다는 점이다.

 

보험료 할증은 1년간 비급여 지급항목 크기에 따라 보험료 할증비율이 달라진다. 보험금을 청구하지 않았다면 청구하지 않은 기간에 따라 최대 15% 할인될 수도 있다. 보장범위 면책기간 기타 제도가 표준화되어 있어 보험료 차이가 거의 없다고 볼 수도 있지만 보험사마다 다르므로 주의하여야 할 것이다.

 

보험금 청구 시 급여 비급여 어느 항목에 해당되는지 확인 및 자기 부담금을 확인하여야 한다. 자기 부담금은 급여항목 20%, 비급여 항목 30%이다.

 

급여항목 : 진료항목이 급여항목에 해당되면 본인이 청구한 금액에서 20% 자기 부담금을 제외하고 나머지를 가입한 금액한도 내에서 보장을 받는다.

비급여항목 : 진료항목이 급여항목에 해당되면 본인이 청구한 금액에서 30% 자기 부담금을 제외하고 나머지를 가입한 금액한도 내에서 보장을 받는다.

 

 

이상 실비보험 면책기간과 관련하여 알아보았다. 연속적으로 장기간 병원진료를 받아야 하는 경우 실손보험료 청구가 면책기간에 해당하여 보장을 받지 못하는 경우가 발생되지 않도록 첨부한 면책내용을 참조하고 자신이 가입한 실비보험 계약일과 약관상 면책기간을 다시 한번 확인함으로써 면책기간으로 보상을 받지 못하는 경우가 없길 바라겠다.