실비 보험 보험금 청구 자주하면 손해

실비보험(실손 의료보험)은 피보험자가 질병이나 상해로 입원 또는 통원 치료를 받은 후 병원 약국에서 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험상품이다. 실비보험 보험금 청구관련하여 건당 하면 손해라고 한다. 그 이유는 무엇일까? 실비 보험금 청구 전반을 살펴 답을 얻고자 한다.

 

얼마 전 실비 보험금 청구를 하였다가 지급거절을 당했다고 하면서 불평하는 소리를 근무지 주변 사람으로부터 들었다. 실비보험 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 청구하면 그 의료비를 보상해 주는 보험이 실비 보험 일명 실손보험인데 왜 보상을 하지 않는 것인지 이해가 되지 않았다.

이에 실비보험 가입 중이거나 보험금 청구에 앞서 반드시 알아야 할 것이 무엇인지 알아보았다.

 

실비 보험 보험금 청구 자주 하면 손해

 

실비 보험 보험금 청구는 소멸시효가 3년 이므로 진료비 약값 청구원인이 발생한 날로부터 3년 이내 하면 된다는 점에서 실비보험 보험금 청구를 자주 하면 면책기간을 고려가 요구된다고할 것이다.

 

실비(실손) 보험금 청구

 

실비보험은 공제금액이 의료 기관에 따라 다르지만 청구액이 공제금액 이상이면 소액이어도 청구할 수 있다. 그러나 실제로 실비 보험에 가입하고 1만 원 이하의 소액일 경우 청구하기가 귀찮아서 안 하는 경우가 많다고 한다.(진료비 1만 원 이하 보험료 미청구 건수가 50%가 넘는다고 알려져 있다)

 

청구가능 최소금액은 약국 8천원 이상, 의원급 1만 원 이상, 병원급 1.5만 원 이상, 상급 종합병원에서는 2만 원 이상이다.

 

실손보험금 청구 한도는 보험사마다 다르며 일반적으로 질병 또는 상해로 입원치료를 받는 경우 5천만 원 한도, 통원치료는 방문 1회당 25만 원 한도, 처방약은 처방전 1건당 5만 원의 한도를 각각 적용하지만 보험사마다 상이하므로 가입한 보험사에 확인을 하여야 한다.

 

실손보험 청구에 있어 본인부담상한제를 이용 지급하지 않는 사례가 발생하는 문제가 있었다고 한다. 본인부담상한제는 2004년 7월부터 시행된 제도로서 보험금 청구에서 필히 알아야 하는 것 중 하나이다.

 

본인 부담 상한액은 소득에 따라 최소 81만 원에서 최대 582만 원까지 정해지며 소득은 매달 부과되는 건강 보험료가 기준이 된다.

 

본인부담 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계부 담을 덜어주기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담액이 국민건강 보험에서 제공하는 상한금액을 초과하는 경우 초과된 금액을 국민건강 보험 공단에서 부담해 가입자 또는 피부양자에게 돌려주는 제도이다.

보험회사에서는 국민건강보험공단에서 환급되는 금액을 차감한 금액을 지급한다.

• 본인부담 상한제 신청방법 : 관할공단지사 방문 우편 유선 인터넷 신청이 있다.
• 본인부담 상한제 환급방법 : 공단에서 본인 부담 상한제 사후 환급금 지급 대상자에게 보내는 지급 신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 신청하여 환급받는다.
• 본인부담 상한제 기간방법 : 본인부담 상한제 환급금 신청기간은 지급신청서를 받게 된 날로부터 최대 3년까지이다. 기간 후 신청은 불가하다.
• 본인부담 상한제 환급대상 질환과 진료비 : 특정질환에 국환 되지 않으나 비급여 선별급여 전액본인부담 임플란트 상급병실(2-3인실) 입원료 추나요법 본인일부 부담금등은 제외된다.

 

환급대상 진료비는 사전급여 사후급여로 나뉜다.

 

사전급여는 동일 요양 기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인 부담 총액이 일정금액을 넘는 경우 환자는 일정금액까지만 부담하고 그 넘는 금액은 병의원에서 공단으로 청구한다.

 

사후 급여는 당해 연도에 환자가 약국포함 여러 병의원에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금액을 다음 해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려준다.

사후급여는 공단에서 본인부담상한제 사후 환급금 지급대상자에게 보내주는 지급신청서에 진료받은 사람 인적사항 지급받을 계좌를 기재하여 방문 인터넷등을 통하여 국민건강보험공단 지사에 신청해야 한다.

 

인터넷신청 접수방법으로는 국민건강보험공단 홈페이지의 민원신청(사이버 민원센터)에서 미지급금통합조회 및 신청 본인부담상한액 초과금 신청에서 가능하다.

 

본인부담상한액은 어디에서 확인할 수 있나?

 

본인 부담상한액은 국민건강보험공단 홈페이지 본인부담 상한액 초과금 신청에서 확인할 수 있다.

 

국민건강보험공단 (www.nhis.or.kr) →민원신청(사이버 민원센터) →미지급금통합조회 및 신청 →본인부담상화한액 초과금 신청

 

과도한 의료비 부담을 덜어주기 위한 상한금액 초과금액을 국민건강 보험공단에서 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 제도임에도 보험회사가 국민건강보험공단에서 환급되는 금액을 차감 후 지급함으로써 보험에 가입자가 별도로 국민건강보험에 신청해야만 지출한 의료비를 돌려받을 수 있는 불편을 겪어야 하므로 신청을 하지 않는다면 그 혜택을 돌려받지 못하는 것이라 하겠다.

 

실비보험 청구를 자주 하면 손해라고 하는 이유는?

 

실비보험 가입 후 병의원 진료를 받은 경우 보험료청구는 바로해도 무방하다 그러나 가입 후 바로 청구하게 되면 보험사 측에서 보험심사를 자세하게 하는데에서 문제가 발생할 수 있다고 하겠다.

 

보험 가입하기 전에 고지 의무를 제대로 하였는지를 확인하기 때문이다. 고지 의무를 제대로 하였다면 보험금 수령에 아무런 문제가 없겠지만 고지의무에 문제가 발생을 발견된다면 보험사는 보험을 강제로 해지하거나 부담보 계약조치가 이루어질 수 있기 때문이다.

 

보험사는 부담보 설명의무가 있다.

부담보계약이란 특정 신체 부위나 질병에 대하여 일정기간 또는 보험 전 기간 동안 수술 입원등 각종 보장에 대하여 보험금 지급을 제외하는 조건으로 보험에 가입할 수 있도록 하는 것이다. 특정부위에 대한 보험 보장을 하지 않는다는 의미이다.

 

부담보 계약에는 기간 부담보 전기 간 부담보의 2가지가 있다.

 

기간 부담보는 1-5년 중 보험사가 정하는 기간 동안 보장을 받을 수 없는 것으로 예를 들어 2년간 특정 질환에 부담보를 적용받았을 경우에는 2년간 그 특정질환에 대한 치료에 대하여는 보험금을 지급을 하지 않는다.

 

다만 그사이 그 특정 질환으로 병원치료를 받은 것에 상관없이 부담보 기간인 2년이 지나는 시점이 되면 자동으로 부담보가 해제되어 이후부터는 병원치료에 대하여 보험금을 받을 수 있다.

 

전기 간 부담보는 100세 만기의 보험이라면 100세까지 해당 부위나 특정질병에 대하여 보장을 받지 못하게 된다. 실비보험료를 아무리 내더라도 보장받지 못한다는 의미이다.

그러므로 가입한 지 오래된 실비 보험의 경우 보험금을 자주 청구 한 경우라면 반듯이 해당보험회사에 문의하여 부담보에 대한 정보를 확인 이해할 필요가 있다.

 

보험회사는 가입자가 부담보에 대하여 충분히 이해하고 있는지 확인할 의무가 있으므로 만약 가입자가 부담보에 대한 정보를 제공받지 못하였거나 이해하지 못한 상태에서 가입한 경우 보험 회사는 가입자의 권리를 침해한 것으로 간주될 수 있다.

 

이경우 가입자는 소비자원이나 금융감독원등 관련기간에 불만을 제기할 수 있다.

 

소비자원이나 금융감독원에 불만을 제기하면 해당기관은 불만 사항을 조사하고 필요한 경우 중재나 조정을 통해 구제를 지원할 수 있다.

 

이들 기관은 소비자 권리를 보호하고 금융시장의 건전성을 유지하기 위한 기관으로서 소비자가 불이익을 당했을 경우 불만제기 및 구제받을 수 있는 창구로 활용된다. 다만 법적구제가 아니므로 법적 구제가 필요하다면 법적 절차를 밟아 해결을 할 필요가 있게 된다.

 

따라서 실비보험에 가입하였다고 해서 무조건 보험금을 청구 보상을 받는 것이 아니라는 점을 알아야 하는 것이다. 기존 가입된 실비보험의 약관 확인을 해볼 필요가 있는 것이다.

위에서 언급한 보험금청구를 하였으나 보상이 거절된 사유는 동일질병에 대하여 일정기간에 반복 보험청구를 하였고 부담보에 해당하여 보험금을 지급하지 않은 것으로 파악이 된다.

 

결론적으로 실비보험금 청구를 자주 하면 손해라고 하는 이유는 같은 질병에 대하여 자주 보험금 청구를 함으로써 보험사에서 그 질환에 대하여 부담보 계약 조건으로 하면 보험청구를 하더라도 그 부담보가 해제되기까지는 보험금 보상을 받지 못하는 것이기 때문이라 할 것이다.

 

 

실비 보험 장기보험 가입자가 가장 주의할 점은 어느 특정 질병애 대한 부담보계약이 되어 있으나 이를 모르고 계속해서 보험료를 내고 있다면 보상도 받지 못하면서 보험료만 납부하는 경우가 된다는 것이다. 조속히 기 가입한 실비보험 조건을 확인하여 부담보 질환 등 불리한 조건이 있다면 해지하고 새로운 실비 보험 가입을 고려해야 할 것이라고 할 수 있겠다.