실비보험 가입 갱신전 알아야 할것들

실비보험을 가입하면 어떤 보장을 받을지도 모르고 그냥 다 돌려받을 수 있고 좋은 거니까 가입하라는 실손보험 설계사의 말만 믿고 대부분 가입하였을 것이다.

 

2014년 4월 이전 실비 가입자들은 의료보험이 적용되지 않는 항목에 대해서 40%만 돌려받을 수 있다고 한다.

이에 대해서 실비 보험 가입자는 얼마나 알고 있었을까?

실제로 피해자가 많아 지므로서 2014년 4월 이후 약관을 다시 개정해 90%를 돌려 받을 수 있도록 금융감독원에서 수정하였다.

따라서 보험금청구시 피해 보는 일이 없도록 확인해 보아야 할 것이다.

 

실비는 나라에서 만들었기 때문에 의료보험과 같이 100세까지 돈을 내야 하고 나이와 성별이 같다면 보장내용이 같고 보험료 역시 같다.

그러나 보험사로하여금 가입하게 함으로써 보험 설계사의 수수료를 포함한 보험료로 인하여 실비보험료의 보험료가 보험사마다 설계사마다 천차만별이라고도 한다.

기존 보험에 들어간 설계사 수수료를 빼고 보험료를 줄여줄 수 있는 방법은 없을까?

실손의료보험

모호했던 실손의료보험 비급여항목에 대한 약관개정
비급여항목의 병원비(약관에 명시된 비급여항목 제외) 최대 90%
모든 혜택은 4월 1일 자 이후 가입자로부터 적용

 

이상 위의 내용은 어제 사무실을 방문하여 A* Financial 000이라는 재무팀장이 실비보험 청구 시에 보장을 받지 못한 피해사례가 있다면 무료 상담을 해주겠다고 하면서 남기고 간 전단지의 내용이다.

 

'무료상담을 왜 해주는 거지?

무료 상담을 해주면 무슨 이득이 있어서 하는 거지?'

 

궁금하여 질문을 해 보기도 했다.

 

'실비 보험 그냥 다 돌려받을 수 있고 좋은 거니까' 이 말은 맞는 말일까? 틀린 말일까?

 

실비보험 가입 갱신전 알아야 할 것들

 

 

전단지의 내용 진위를 알기 위해서라도 실손의료보험 일명 실비에 대하여 좀 더 알아보아야겠다는 생각이 들었다. 이에 실비보험 가입 갱신 전 꼭 알아야 할 것들에 대하여 살펴보겠다.

 

실비(실손) 보험이란?

 

• 실손 보험의 목적 : 상해·질병으로 실제 발생한 의료비 손해액 보상
• 보상 요건 : 입·통원, 처방·조제로 「국민건강보험법」상 요양급여 또는 「의료급여법」상 의료급여 등으로 발생한 본인 부담금 및 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
• 지급 보험금 : 실제 지불한 의료비에서 일부 자기 부담금을 차감한 금액
• 다수 실손보험 계약 : 각 계약 별 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 회사 별 비례 보상

 

실비보험은 국민건강보험법상 요양급여와 의료급여법상 의료 급여 중 본인 부담액과 국민건강보호법 또는 의료급여 법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여의 합계액에서 약관에서 정한 자기 부담금을 차감 후 지급한다.

 

실비보험의 보장은 본인부담금과 비급여 항목에 대하여 보장한도 내애서 자기 부담금을 제외하고 나머지 입원치료비 통원치료비 약제비등을 보장하는 것으로 병원 약국등에서 지출한 의료비의 일정액 90%를 보상해 준다.

 

실비 보험 가입 및 갱신 전 알아야 할 것이 있다면?

 

① 실손 보험은 지출한 의료비만큼만 보장하므로 여러 가지 상품에 가입하더라도 일정비율에 따라 비례 보상하므로 중복 여부를 확인하는 것이 가장 중요하다. 불필요한 보험료를 지출할 필요가 없기 때문이다.

② 연령이 높아질수록 질병 사고 위험이 높아질 것이므로 보험료가 높아지기 전 건강할 나이 때 가입하는 것이 좋다고 할 수 있다.

③ 실손보험의 기본 보장은 보험사별로 동일하지만 추가적인 특약구성과 보험료가 다르므로 가입 전에 보험사별로 비교해 보고 자신에게 유리한 곳으로 가입할 필요가 있다.

④ 실손 의료보험 가입 주의 사항

• 가입 전 보험사별 보장내용 및 보험료를 비교한다. 비교는 보험다모아에서 확인 가능하다.
• 보험료청구가 수월한지 여부를 확인한다. 동일 보장이라도 보험사별 보험료 차이가 있고 보상청구가 자주 발생되기 때문에 보상청구 절차가 편리할수록 좋다. 지역마다 금융서비스를 제공하고 있는 우체국이나 농협 실비보험 가입을 고려할 수도 있을 것이다. 저렴한 보험료 빠른 지급으로 우체국 실비보험이 가장 인기가 있다고 알려져 있다.
• 실손의료보험 중복가입여부를 확인한다. 보장한도 내에서 보상하므로 2개 이상 중복가입하여도 하나 가입한 것과 똑같이 보장되기 때문이다.
• 의료보험 인상률을 확인한다. 각보험사의 인상률은 손해보험협회 공시실을 통하여 확인할 수 있다.
• 계약체결 전에 상품설명서 약관을 반드시 읽어보아야 한다.
• 기존계약해지 후 새로운 계약 체결 시 인수거절 혹은 보험료 인상이 되고 보장내용이 달라질 수도 있음에 주의하여야 한다.
• 금융감동원 실손 의료보험 길라잡이를 참조하라

⑤ 보상하지 않는 비급여 항목을 알아야 한다.

대부분의 진단비는 실손처리가 가능하다. 선천성 뇌질환 비만 제왕절개를 포함한 임신 출산 관련 정신과질환 행동장애 유산 불임등의 인공수정 관련 합병증, 요실금 직장 항문 관련 1만 원 이상 지출된 경우 청구할 수 있다.

 

그러나 미용목적(주근깨 다모 무모 백모증 점 사마귀 여드름 노화현사에 의한 탈모등) 성형 수술 몸보신용 보약은 보장되지 않는다. 2017년 4월 이후 실손보험 가입 치과 한방치료 비급여 의료비는 보장하지 않는다.

 

다음은 3대 비급여 항목이다.

1.  도수. 체외충격파. 증식치료에 대하여 연간 350만 원 연간 50회 한도로 하되 각치료 횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선 병변호전등이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연 50회까지 보상된다.
2.  주사료 연간 250만 원, 50회 한도
3. 자기 공명영상진단 연간 300만 원 한도

비급여보장대상의료비에서 공제금액 최대보장대상의료비의 30%, 최소 자기 부담금 3만 원을 뺀 금액이다.

 

⑥ 실손보험 갱신

비갱신형 실비보험은 원리상 불가능하다. 2013년 상품부터는 15년마다, 2021년 7월 이후 4세대 실비부터는 5년마다 재가입을 해야 하므로 재계약 시에 실손의료보험 판매유형 중에서 선택이 가능하다.

 

보장내용의 확대되는 경우 보험사는 승낙 또는 거절이 가능한데 거절되는 경우는 기존 조건으로 재계약을 할 수 있다. 따라서 보장 확대되는 경우는 거의 없으므로 옛날 실비보험을 가지고 있다면 조금 비싸더라도 가급적 유지하는 것이 좋다고 한다.

 

가입시기를 알면 상품확인이 용이하므로 자신이 가입한 보험이 몇 세대 상품인지 확인할 필요가 있다. 실손보험은 가입시기에 따라 보장내용이 차이가 있다. 해가 갈수록 혜택이 줄어드는 경향이 있어 갈아탈 때는 단순히 적게 부담하는 보험료만 생각할 것이 아니라 병의원 이용빈도 평균 진료비 경제력을 고려 신중할 필요는 있다.

 

1세대 2009년 9월 이전 가입

2세대 2017년 3월까지 가입

3세대 2021년 6월까지 가입

4세대 2021년 7월부터, 4세대 실손보험은 부담률은 높고 보험료는 낮다. 보험료부담이 적으면 혜택은 줄 것이므로 단순히 보험료 부담이 적다.

 

⑦ 상해비급여와 질병 비급여

4세대 실손의료보험 기본형과 상해급여와 질병급여 특별약관의 상해비급여와 질병 비급여는 다음과 같다

 

⑴ 기본형 상해급여와 질병 급여 : 입원 급여는 통원합산 5천만 원 한도 내 보장대상의료비에서 보장대상 의료비의 20% 공제 금액을 뺀 금액, 통원급여는 회당 20만 원 한도 보장대상의료비에서 최대 보장대상의료비의 20%와 최소 자기 부담금의 공제금액을 뺀 금액을 보장한다. 최소 자기 부담금은 병의원 1만 원 상급종합병원 2만 원이다.

 

⑵ 특별약관 상해비급여와 질병비급여 :입원 비급여는 통원합산 5천만 원 한도 내 3대 비급여를 제외한 보장대상의료비에서 보장대상의료비의 30% 공제금액을 뺀 금액, 상급병실료 차액보장 비급여 1일 평균금액 10만 원한도로하여 병실료의 50%, 통원비급여는 회당 20만 원 연간 100회 한도 내 보장대상 의료비에서 최대 보장대상의료비의 30%, 최소 자기 부담금의 공제금액 3만 원 을 뺀 금액을 보장한다.

 

좋은거-실비-나쁜거

 

⑧ 실비보험(실손보험) 보장한도와 자기 부담금

2018년부터 타 상품과 끼워팔기를 할 수 없도록 되어 단독형으로만 판매되고 있으며 보험갱신주기 1년 월보험료 1만 원대이다. 보장내용은 일정주기 최대 15년마다 변경할 수 있고 자기 부담금은 10%와 20% 중 선택하여 실손 보장을 한다.

 

보장한도 : 2016년 현재 5천만 원

자기 부담금 : 10%-20% 자기 부담금이 낮으면 의료비 부담이 작아지는 반면에 보험료를 더 내게 된다.

 

입원비 5천만 원 한도 외래진료와 약제비합 30만 원 내에서 보장되고, 비급여 치료경우 비급여 보장특약에 가입하여 보장가능하다. 비급여 도수치료 체외충격파 치료 증식치료 비급여 주사료 비급 여자기 공명영상진단(MRI) 350만 원 250만 원 300만 원 한도 내에서 본인부담금을 제외하고 보장해 준다.

 

 

 

실비보험은 비급여의 합계액에서 약관에서 정한 자기 부담금을 차감 후 지급한다. 그러므로 '실비 보험 그냥 다 돌려받을 수 있고 좋은 거니까' 이 말은 틀린 말이다.

본글은 개인관심사를 정리한 것이므로 오류가 있을 수 있다. 정확한 내용은 관련 보험사와 국민건강관리공단을 통하여 다시 한번 확인하여야 할 것임을 밝혀둔다.